Que firme un médico y que se cuenten los resultados

El Senado trata hoy, en la sesión convocada para las 14, la reforma de la Ley de Salud Mental que envió el Poder Ejecutivo^[1]. Escribo como médico, con las preguntas de siempre: qué le pasa al enfermo el día de la crisis, qué sabemos de los resultados y quién responde por lo decidido.

El criterio para internar

Hoy la internación involuntaria sólo procede cuando, a criterio del equipo de salud, hay una «situación de riesgo cierto e inminente para sí o para terceros»^[3]. El dictamen la admite ante un «riesgo grave de daño para la vida o la integridad física» y pide que la valoración no se limite «a lo manifestado en el momento de la evaluación»: deben pesar los hechos o ideas dañosas previas y «la previsible evolución» si no se trata a la persona^[2]. Es lo que hace cualquier clínico: interroga, mira los antecedentes y piensa en el pronóstico. Ningún cardiólogo espera el infarto para tratar una angina inestable. El dictamen de minoría, de los tres senadores de Convicción Federal, adopta la misma fórmula del «riesgo grave de daño»^[4]: no es el criterio lo que separa a los dos textos.

Una firma con nombre y apellido

Lo que los separa es quién firma. La ley vigente exige dos profesionales de distintas disciplinas, «uno de los cuales deberá ser psicólogo o médico psiquiatra»^[3], y la minoría conserva esa regla^[4]. Es decir que hoy una persona puede ser internada contra su voluntad sin que lo firme un médico. El dictamen de mayoría exige que uno de los dos sea médico, «preferentemente psiquiatra», que se promuevan equipos con un psiquiatra y que la medicación la indique un médico^[2]. Toda mi vida defendí el trabajo en equipo: el bypass nació en la Cleveland Clinic de la colaboración de cirujanos, cardiólogos y técnicos. Pero en un equipo cada uno responde por lo que sabe; el dictamen lo dice: cada integrante asume «las responsabilidades que derivan de sus propias leyes del ejercicio profesional»^[2]. Internar a alguien es un acto médico, con indicaciones, riesgos y complicaciones. Debe llevar la firma de quien pueda responder por ellos.

El médico que no está

Fui médico rural doce años en Jacinto Aráuz, en La Pampa, y sé lo que es estar solo de guardia. El dictamen permite que el psiquiatra intervenga «mediante teleconsulta sincrónica cuando su presencia física no pueda garantizarse»^[2]. Es realista. Pero la teleconsulta es un puente, no una solución. Si hacen falta psiquiatras en el interior, hay que formarlos, darles residencias y condiciones para que se queden.

Lo que dicen los números

La ley de 2010 prohibió crear nuevos manicomios, neuropsiquiátricos o instituciones monovalentes y ordenó sustituir los que existían^[3]. El decreto reglamentario de 2013 fijó para esa sustitución «el plazo del año 2020», tomado de un consenso de una conferencia regional de la Organización Panamericana de la Salud^[5]. Un plazo fijado por una conferencia, no por los resultados ni por los recursos. La ley ordenaba también un censo nacional de internados dentro de los 180 días de su sanción, a repetir cada dos años como máximo^[3]. El primero se presentó en 2019 y relevó 12.035 personas internadas por motivos de salud mental en 162 instituciones monovalentes, 41 de ellas públicas, con un promedio de ocho años desde su última internación^[6]. No se cierra un servicio por decreto: se lo reemplaza cuando hay otro que demuestra atender mejor a los mismos enfermos.

El dictamen permite internar también en hospitales especializados en psiquiatría, mantiene que «queda prohibida la creación de manicomios y toda práctica manicomial» y obliga a esos hospitales a sumar al menos dos dispositivos ambulatorios^[2]. El instituto que levanté en Buenos Aires nació dedicado a la cardiología y la cirugía cardiovascular, y nadie diría que por eso abandonaba a sus pacientes. Lo que define a un manicomio es el encierro sin tratamiento ni salida, no que el hospital se dedique a una sola especialidad.

Lo que me preocupa

El dictamen deroga el artículo 24, que obliga al juez a pedir informes cada 30 días como máximo y, a los 90, una evaluación de un equipo independiente^[2][3]. El juez y el Órgano de Revisión seguirán recibiendo la notificación en 24 horas, y el juez podrá dejar sin efecto la internación en tres días, pero el Órgano se abocará de oficio recién cuando la internación supere los 180 días, y el Código Civil sólo pedirá que se la supervise «periódicamente», sin fijar plazo^[2]. Seis meses es mucho tiempo en la vida de un enfermo. En 1998 publiqué un análisis crítico de treinta años de cirugía coronaria^[7], porque una técnica se juzga siguiendo a los pacientes, no con folletos. Una internación también.

Por eso lo mejor del proyecto puede ser un artículo poco vistoso: en lugar del censo, un registro de cada internación, con el establecimiento, la modalidad, el tiempo y «el motivo del alta o de la continuidad»^[2]. El texto no dice que se publique. Si esos datos se publican todos los años, sabremos qué funciona. Si quedan en un cajón, discutiremos la próxima reforma con las mismas opiniones de hoy.

Una ley no cura a nadie. Puede, eso sí, devolverle al médico la responsabilidad que le corresponde y obligar al Estado a contar los resultados. Pido a los senadores que voten pensando en el enfermo que llega a la guardia de madrugada y en su familia.